viernes, 20 de junio de 2014

Tratamiento farmacológico de la Depresión en ancianos.

Tratamiento farmacológico de la Depresión en ancianos.






En ancianos, la depresión es frecuente, y en muchas ocasiones, subdiagnosticada. Los síntomas depresivos con deterioro funcional pueden afectar hasta al 15 -25 % de los ancianos ambulatorios y hasta un tercio de las consultas en ambulatorio son debidas a esta enfermedad
.


A pesar de la alta morbilidad de esta enfermedad, solo la mitad de los pacientes que la padecen están tratados adecuadamente.

En la mayoría de los casos, la depresión en ancianos es tratable Su tratamiento incluye intervenciones psicosociales y farmacológicas Estas últimas, son tratadas en este articulo.Depresión mayor:


El tratamiento de selección es la combinación de antidepresivos y psicoterapia. En la práctica diaria, el tratamiento farmacológico es la primera línea de tratamiento. La psicoterapia sola no es suficiente para el tratamiento de un episodio de depresión mayor.


Ante un paciente con síntomas depresivos, se debe interrogar siempre sobre ideación suicida.


Para el tratamiento farmacológico, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS) y la venlafaxina, inhibidor de la recaptación de la serotonina y noradrenalina (IRSN) son las drogas de primera elección.

Estos fármacos tienen un buen perfil de efectos adversos, particularmente en pacientes con otras comorbilidades. El bupropion y la mirtazapina son las drogas de segunda elección, y los antidepresivos tricíclicos (ADT) son la tercera línea de tratamiento. Entre estos, la nortriptilina y desipramina son los más utilizados debido a que tienen menos efecto anticolinérgico y sedante que la imipramina y la Amitriptilina. Los IMAOs se utilizan en pacientes con depresión más severa o refractaria.


Todos los IRSS y la venlafaxina son igualmente efectivos.

Sin embargo, el citalopram y el escitalopram son los mejor tolerados, seguidos por venlafaxina, paroxetina, sertralina y fluoxetina. Con la venlafaxina, los efectos adversos más frecuentes son los gastrointestinales, y tanto con esta droga como con la paroxetina, los efectos por la suspensión brusca pueden ser severos, por lo que requieren de una reducción gradual de la dosis previo a la suspensión.

Otro efecto adverso frecuente es la disfunción sexual, menos común con mirtazapina y bupropion.


La venlafaxina, el citalopram, escitalopram, mirtazapina y bupropion son los fármacos con menos acción sobre el citocromo p 450, lo que los hace más seguros en pacientes que reciben tratamientos múltiples por otras enfermedades.


La fluoxetina, debido a que tiene un metabolito activo de vida media prolongada, debería evitarse en pacientes con insuficiencia renal.

En todos los casos, el tratamiento debe iniciarse con dosis bajas, y titularse lentamente, para evitar efectos adversos, en especial efectos gastrointestinales, que suelen ser transitorios. Debe monitorearse la respuesta al tratamiento con frecuencia – cada dos semanas es lo ideal-. El tiempo de respuesta al tratamiento es variable, puede llevar hasta 6- 8 semana. Los pacientes que no presentan respuesta a las seis semanas, probablemente no presentaran remisión de los síntomas a las 12.

De acuerdo a la evidencia, el tratamiento debe continuarse por un año luego de la remisión de un primer episodio,  dos años después del segundo episodio y por tres años después del tercer episodio. Puede ser necesario el tratamiento de por vida en pacientes con múltiples episodios.
Menos de la mitad de los pacientes presentan respuesta al primer antidepresivo indicado.

En el caso de que haya una respuesta parcial, se recomienda un aumento gradual de la dosis hasta la dosis máxima recomendada. En el caso de que no haya respuesta al tratamiento, en dosis adecuada, por lo menos por seis semanas, debe considerarse el cambio de la droga o la combinación.

El cambio más frecuente es de IRSS a venlafaxina, o viceversa. De acuerdo a la evidencia, el cambio de un IRSS por otro fármaco del mismo grupo puede ser util si la causa del mismo es la intolerancia, pero es poco probable que sea efectivo si la causa del cambio es la respuesta inadecuada al tratamiento.

También se puede cambiar la venlafaxina o el IRSS POR mirtazapina – especialmente util en pacientes con trastornos del sueño y pérdida de peso – o por bupropion.
La combinación de antidepresivos también puede ser una opción ante la respuesta insuficiente el tratamiento. Las estrategias mas frecuentes son la adición de mirtazapina o bupropion a dosis bajas a un régimen de IRSS o venlafaxina. También pueden asociarse ADT a los IRSS.


En pacientes con respuesta parcial, sobre todo en los que presentan intolerancia a dosis mas altas del antidepresivo, puede asociarse litio, en dosis de 300 -900 mg/día. Los niveles plasmáticos deben mantenerse entre 0.4 – 0.6 mq/l.


Los beneficios de la adición o combinación de fármacos suelen verse antes de lo que ocurre con monoterapia, pero debe haber un control mas estricto sobre la aparición de efectos adversos e interacciones medicamentosas.


Cuando un paciente no responde a dos o más tratamientos con antidepresivos, debe realizarse la interconsulta con un especialista. Hay otros tratamientos que pueden ser efectivos, como los ADT, IMAOs y hasta el tratamiento con electroshock.

Subtipos de depresión:


- Depresión mayor con características de psicosis: el tratamiento recomendado es con la combinación de antidepresivos – los IRSS y venlafaxina son la primera línea- y antipsicóticos – los más utilizados son los atípicos.



Estos últimos también deben iniciarse a dosis bajas, y ser titulados lentamente. Luego de un año de remisión de los síntomas, se suspenden gradualmente.


- Distimia y depresión menor: los pacientes que se benefician con el


tratamiento farmacológico son aquellos con un personalidad premórbida  positiva, síntomas de reciente comienzo, antecedentes de depresión mayor con respuesta adecuada al tratamiento y en pacientes con antecedentes familiares de depresión con buena respuesta a antidepresivos.
En este caso también, los fármacos de primera línea son la venlafaxina y los IRSS, en segundo lugar mirtazapina y bupropion. Muchos de estos pacientes necesitan tratamiento de por vida, y debe hacerse énfasis en las intervenciones psicosociales.


- Depresión ansiosa: en dos tercios de los ancianos con depresión, se evidencian síntomas de ansiedad. La presencia de ansiedad implica depresión severa y un mayor riesgo de suicidio. Por lo general, también se relaciona con intolerancia a los fármacos, mala respuesta y peor pronóstico.



En estos pacientes es fundamental iniciar el tratamiento con dosis bajas, hacer un seguimiento mas seguido. Los fármacos de primera elección son los IRSS, excepto la fluoxetina, y la venlafaxina. Deberían evitarse los ADT y el bupropion.
Pueden utilizarse benzodiazepinas de vida media corta, como el lorazepam, para tratar los síntomas a corto plazo, o, en caso de que la ansiedad y la agitación sean severas,  dosis bajas de antipsicóticos atípicos como un adyuvante temporario.


            - Depresión asociada a enfermedades o inducida por fármacos:


si los síntomas depresivos aparecen asociados a otra enfermedad,primero debe  tratarse esta, y si los síntomas persisten, iniciar antidepresivos.Tener en cuentalos fármacos que pueden producir síntomas de depresión, en lo posible, cambiarlos por otra droga, y si no hay posibilidad de suspensión o cambio, iniciar tratamiento con antidepresivos.



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